Для реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь в России введено медицинское страхование. Благодаря ему мы можем пользоваться услугами профильных врачей и получать экстренную медпомощь, проходить медосмотры и лечение в стационаре. Предлагаем разобраться, что такое медицинское страхование и каких видов оно бывает.
Что такое медицинское страхование
С середины 90-х годов в России функционирует система медицинского страхования, которая представляет собой совокупность мер, направленных на социальную защиту интересов населения в сфере охраны здоровья.
Медицинское страхование — это инструмент социальной политики государства, применение которого позволяет гарантировать гражданам получение квалифицированной помощи при возникновении страхового случая. Благодаря страхованию формируются накопления, за счет которых покрываются расходы на медицинскую помощь. Каждый гражданин имеет право на медицинское страхование в обязательном и добровольном порядке, выбор страховой организации, лечебного учреждения и врача, получение медпомощи на всей территории страны.
В России действуют два вида медицинского страхования:
- Обязательное (ОМС).
- Добровольное (ДМС).
Рассмотрим подробнее каждый вид — выясним особенности, плюсы и минусы.
Что такое ОМС
ОМС — это вид государственного социального страхования, дающий гарантии получения бесплатной медицинской помощи на территории России. Благодаря ему граждане РФ в одинаковой степени вправе рассчитывать на врачебную помощь в объеме, закрепленном программами обязательного медицинского страхования.
Все вопросы, касающиеся ОМС, урегулированы законом от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Гражданин может получить бесплатно медицинские услуги в государственной или муниципальной клинике, а также в частной, если она подключена к системе ОМС.
Особенности ОМС:
- для участия в системе обязательного медицинского страхования необходимо оформить полис ОМС в страховой компании;
- в системе ОМС регистрируют каждого гражданина РФ;
- получение полиса доступно иностранцам, постоянно проживающим на территории РФ, и лицам без гражданства.
Полис ОМС дает человеку право на бесплатное прохождение профилактических осмотров и диспансеризации, посещение врачей узкой специализации при наличии показаний, лабораторную и функциональную диагностику состояния здоровья.
При нахождении в стационаре пациенту должны предоставляться необходимые лекарства, в ОМС входят и восстановительные процедуры — ЛФК и массаж.
Однако у ОМС есть и минусы:
- полис обязательного страхования покрывает не все виды лечения. Например, по ОМС не получится бесплатно протезировать зубы (исключение — ветеранам труда и людям с инвалидностью I, II групп). Для проведения плановой технологичной операции потребуется оплата или ожидание квоты;
- государственные медучреждения часто перегружены, не укомплектованы полностью узкими специалистами;
- пациенты сталкиваются с очередями, долгим ожиданием записи к врачу.
Более широкий спектр услуг в сфере здравоохранения оказывается в рамках добровольного медицинского страхования.
Что такое ДМС
Полис ДМС оформляется по желанию и оплачивается самостоятельно. Его можно приобрести для себя, супруги (супруга), родителей или несовершеннолетних детей.
Индивидуальное ДМС позволяет выбрать программу, которая включает:
- все виды медицинской помощи — скорую, амбулаторную, в стационаре, поликлинике;
- вызов врача на дом;
- стоматологию;
- восстановительную терапию;
- обеспечение лекарствами.
Также в ДМС входит:
- медицинское страхование россиян, находящихся за рубежом, на основании договоров РФ и стран пребывания наших сограждан;
- медицинское страхование иностранцев, временно или постоянно живущих в России.
Некоторые работодатели оформляют своим работникам ДМС в рамках социального пакета. В этом случае перечень услуг, покрываемых полисом, определяет работодатель. Он же и оплачивает полис. Корпоративное ДМС распространено в крупных компаниях с высокой социальной ответственностью.
Плюсы добровольного страхования:
- клиент выбирает необходимые медицинские услуги и клиники (частные и государственные, специализированные или многопрофильные). От объема услуг будет зависеть цена полиса;
- список возможных услуг шире, по сравнению с ОМС. Например, можно включить в страховку сложную стоматологию, телемедицину, стационарное лечение и оперативные вмешательства;
- более комфортные условия обслуживания;
- по страховке положена медицинская помощь, а не денежная выплата. Оплачивать медицинские услуги будет страховая компания;
- возникает право на оформление налогового вычета. Это означает, что плательщик НДФЛ, оформивший полис ДМС, вправе вернуть из бюджета уплаченный налог на доходы физических лиц — 13 % от стоимости полиса.
Со страховкой ДМС посетить необходимого специалиста можно быстрее и в удобное для себя время. Полис поможет получать качественное медицинское обслуживание и сэкономить средства при посещении частных клиник.
Какие программы медицинского страхования бывают
Программа медицинского страхования — это документ, в котором перечисляются виды услуг и страховых случаев, состав тарифа на оплату медпомощи, показатели оценки доступности и качества обслуживания в учреждениях здравоохранения по ОМС в Российской Федерации.
В России есть базовая программа обязательного медицинского страхования, действующая по всей стране. Ей посвящена ст. 35 закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Независимо от региона проживания каждый человек с полисом ОМС имеет право получать медицинские услуги, предусмотренные базовой программой.
Базовый документ входит в программу государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. Ее утверждает Правительство РФ.
Базовая программа ОМС закрепляет:
- требования к условиям оказания медицинских услуг;
- различные нормативы (например, финансирования или объема медицинской помощи в расчете на одного застрахованного);
- порядок расчета коэффициента удорожания стоимости базовых медуслуг;
- требования к региональным программам ОМС.
Дополнительно к базовой в каждом субъекте РФ действуют территориальные программы обязательного медицинского страхования. На получение медицинских услуг, предусмотренных данными программами, могут рассчитывать только жители региона, получившие здесь полис ОМС.
Согласно ст. 36 закона о медицинском страховании, территориальные программы разрабатываются с учетом требований, установленных в ОМС. В территориальной программе также закрепляются:
- оказываемые медицинские услуги и условия их предоставления;
- страховые случаи, перечисленные в базовой программе;
- нормативы объемов оказания медпомощи и финансирования на одного застрахованного с учетом особенностей заболеваемости в регионе РФ.
Региональные нормативы могут быть выше тех, которые установлены федеральной программой ОМС. При этом финансирование дополнительных расходов происходит из регионального бюджета.
Таким образом, региональные власти обязаны создать условия для получения гражданами медицинской помощи в пределах базовой программы ОМС, но могут и дополнить списки страховых случаев, видов и условий оказания поддержки при наличии денежных ресурсов.
Федеральный фонд медицинского страхования
В ст. 41 Конституции РФ закреплено право граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных медучреждениях.
Финансированием медицинского обслуживания граждан РФ занимается Федеральный фонд обязательного страхования (ФФОМС), который основан 24 февраля 1993 года.
Это государственный внебюджетный фонд, его председатель назначается Правительством РФ. В каждом регионе действуют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), которые подчиняются федеральному.
ФФОМС занимается:
- разработкой программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по полисам ОМС;
- формированием бюджета для выполнения возложенных функций;
- отчислением средств в территориальные фонды ОМС;
- контролем за работой территориальных фондов ОМС и целевым использованием финансов;
- ведением единого регистра застрахованных;
- установкой страховых тарифов;
- обновлением реестра медицинских учреждений, которые работают с фондом;
- разработкой поправок в законы, регулирующие социальное страхование;
- разработкой форм отчетов, порядка ведения учета оказанных медицинских услуг по программе ОМС;
- взаимодействием в сфере ОМС в рамках международного сотрудничества.
Формирование бюджета ФФОМС происходит за счет:
- страховых взносов. Это основная статья доходов. Взносы перечисляют работодатели за своих сотрудников. За безработных и от ИП взносы перечисляют региональные власти;
- налоговых поступлений (например, в фонд идет часть налога, который платят самозанятые);
- межбюджетных перечислений;
- недоимок по взносам и штрафов.
В 2024 году на обязательное медицинское страхование в ФФОМС направляется 18,3 % от общего размера страховых взносов. Остальное идет на пенсионное и социальное обеспечение. Взнос платит работодатель в зависимости от зарплаты конкретного работника, из зарплаты взнос на ОМС не удерживают.
В ФФОМС перечисляются компенсации за работодателей-льготников, освобожденных от уплаты страховых взносов. В таких случаях перечисления делает государство. Дополнительно из государственного бюджета в Федеральный фонд ОМС выделяются деньги:
- на лечение онкологических заболеваний;
- оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
- родовые сертификаты;
- развитие национального проекта «Здравоохранение».
Деньги фондов ОМС тратятся на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, а также на подготовку и переподготовку кадров, реализацию целевых программ, закупку нового оборудования, лекарств в поликлиники и больницы.
Какие программы страхования здоровья предлагаются
По полисам ОМС и ДМС человек вправе получить медицинскую помощь, компенсации ему не выплачиваются. При желании получить возмещение деньгами при проблемах со здоровьем следует оформить программу личного страхования жизни и здоровья в страховой компании. Приведем наиболее востребованные страховые продукты.
- Страхование от несчастных случаев.
Выплату при наступлении страхового случая можно потратить по своему усмотрению. Например, купить лекарства, отложить на реабилитацию или потратить на лечение. Клиент самостоятельно выбирает страховую сумму и интересующие риски.
В большинстве случаев выплаты положены, если застрахованное лицо получило травму, повлекшую временную нетрудоспособность или получение инвалидности. Размер выплаты зависит от сложности травмы.
- Страховка от смертельно опасных заболеваний (СОЗ).
Полис оформляется на случай выявления заболевания, угрожающего жизни. Например, онкологии, инфаркта, инсульта. Если у человека диагностируют одно из СОЗ, то страховая компания произведет выплату согласно условиям договора страхования. Дополнительной опцией может быть организация консультаций с лучшими специалистами в области медицины, решение вопросов о лечении в выбранной клинике.
Перед оформлением полиса необходимо пройти медосмотр и подготовить документы о состоянии здоровья, так как если заболевание уже диагностировано, то оформить полис не получится.
- Страхование жизни и здоровья при кредитовании.
Полис защитит в ситуации, если заемщик не сможет выплачивать кредит из-за проблем со здоровьем или по причине ухода из жизни. Оставшийся долг перед банком закроет страховая компания.
- Медицинская страховка путешественников.
Данный полис действует во время поездки. Можно оформить полис для выезжающих за рубеж или путешествия по России. Страховка может быть базовой или расширенной, право выбора остается за клиентом.
При наличии полиса страховщик оплатит лечение клиента в пределах страховой суммы.
Предусмотрен вариант возмещения расходов страховщиком после фактического получения медицинских услуг клиентом.
Для этого необходимо предоставить документальное подтверждение наступления страхового случая и понесенных расходов.
Перечисленные программы страхования предлагаются страховыми компаниями, оплачиваются клиентом за счет собственных средств. Они дополняют, но не заменяют обязательное медицинское страхование.
Накопительное страхование жизни (НСЖ).
Программы позволяют копить деньги к определенной дате и получать финансовую защиту жизни и здоровья на весь срок действия договора страхования. С НСЖ легко создать подушку безопасности к выходу на пенсию или совершеннолетию ребенка.
В полис можно включить основные (например, смерть застрахованного) и дополнительные риски (инвалидность или опасная болезнь).
Ознакомиться с предложениями от Совкомбанк Страхование Жизни и узнать более подробную информацию предлагаем на нашем сайте. Обратите внимание на широкий выбор программ страхования жизни и здоровья, накопительного страхования жизни.
Есть выгодные предложения для работодателей по ДМС сотрудников. Делайте свой выбор в пользу безопасного и надежного будущего!
