Анкета определения опасности развития сердечно-сосудистых заболеваний

1. Ваш возраст Баллы
 20-29 0
30-39 1
40-49 2
50-59 3
60-69 4
70-79 5
80 и выше 6
2. Ваш пол  
мужской 1
женский  0
3. Ваш рост  
4. Ваш вес  
5. Соотношение вашего роста и веса по Броку до 40 лет: «рост» минус «110» * 0,85 после 40 лет: «рост» минус «100» * 0,85  
отклонение менее чем на 10% 0
отклонение более чем на 10% 1
6. Есть ли среди ваших близких родственников  
больные артериальной гипертензией 1
перенесшие инфаркт миокарда 2
перенесшие инсульт 2
7. Бывают ли у вас   
головные боли 1
головокружения 2
шаткость походки 3
боли в грудной клетке 4
одышки 3
сердцебиения 4
тяжесть в ногах 2
отеки на ногах 2
онемение кончиков пальцев на ногах 3
потребность в остановках при ходьбе 5
подъем артериального давления свыше 140/90 мм рт.ст. 2
8. Курите ли вы  
да 2
нет 0
9. Употребляете ли вы алкоголь  
не употребляю 0
1 раз в неделю по выходным 2
1 — 2 раза в месяц по праздникам 1
10. Часто ли вам приходится ходить пешком  
1,5 – 3 км в день 0
1,5 – 3 км в неделю 1
менее 1,5 – 3 км в неделю 2
11. Нормальный среднесуточный рацион включает в себя 1) овощи и фрукты, 2) мясо, 3) рыбу, 4) кисломолочные продукты, 5) крупы, 6) мучные изделия.
Ваш среднесуточный рацион включает в себя:
 
5-6 перечисленных ингредиентов 0
3-4 перечисленных ингредиента 1
1-2 перечисленных ингредиента 2
12. Подвержены ли вы стрессам  
бывают ли периоды немотивированного беспокойства 1
беспокоит ли бессонница 2
раздражают ли резкие звуковые и световые сигналы 2
свойственны ли перепады настроения 2
трудно сосредоточиться на выполняемой работе 3
испытываете признаки сильной физической слабости, апатию 3